LOGO-STRONG AGAIN.jpg

 

Ja, jeg vil støtte den humanitære stiftelsen

STRONG AGAIN

hver måned, med AvtaleGiro!

□ kr 50,- pr. mnd

□ kr 100,- pr. mnd

□ kr 200,- pr. mnd

□ kr 300,- pr mnd

□ annet beløp. Jeg ønsker å gi kr ____________

Navn:  __________________________________________________________

Adresse: ________________________________________________________

Postnr./-sted: ____________________________________________________

Telefon: ________________  Fødselsdato:  ____________________________

E-post:  _________________________________________________________

Konto som skal belastes: ____________________Bank___________________

□ Jeg ønsker ikke varsling

Beløpsgrensen er kr _____Om ikke annet står, settes grensen til kr 1.000,-

Trekkdato 15. hver måned, hvis ikke annet er skrevet her: _______ hver mnd.

 

Sted / Dato: Signatur: _________________________ __________________